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L’Infertilità maschile

La medicina della riproduzione ha permesso negli ultimi tempi di risolvere problemi di infertilità maschile che solo pochi anni fa parevano insolubili. Eppure, nonostante ciò, l’uomo può essere definito un animale poco fertile: infatti una giovane coppia senza problemi di salute che ha regolari rapporti senza precauzioni contraccettive, non ha più del 25% di possibilità di gravidanza ogni mese.
Il percorso diagnostico è rappresentato dall’anamnesi, dall’esame obiettivo, dall’esame del liquido seminale e dal dosaggio dell’FSH.
Una attenta anamnesi dell’uomo con problemi di sterilità può fornire utili indicazioni per un inquadramento generale.
Si deve indagare su malattie veneree, infiammazioni acute e croniche alla prostata e alle vescicole seminali.
La parotite, quando si manifesta dopo la pubertà, può causare orchite bilaterale il cui risultato è un’atrofia testicolare irreversibile con azoospermia (assenza di spermatozoi).
La tubercolosi può colpire vie spermatiche, dotto deferente ed epididimo causando ostruzione non correggibile chirurgicamente.
Il diabete nell’uomo può provocare alterazioni della fertilità e della dinamica dell’eiaculazione.
La fibrosi cistica spesso comporta assenza congenita del dotto deferente e della vescichette seminali.
Deve poi essere raccolta una attenta anamnesi che includa l’abuso dei farmaci e l‘esposizione a sostanze tossiche quali pesticidi dell’agricoltura, solventi presenti in vernici, esposizione a metalli pesanti (mercurio, arsenico, piombo, cadmio, et.), esposizione a radiazioni e temperature elevate.
Vanno indagate anche la libido, l’erezione e l’eiaculazione in modo da escludere cause da impotenza coeundi.

La visita vera e propria comprende :la palpazione scrotale, l’apprezzamento del volume testicolare, l’esplorazione rettale per la valutazione della prostata. La valutazione del volume testicolare è particolarmente importante perche’ è espressione della quantità di tubuli seminiferi attivi mentre una sua riduzione (meno di 15 ml) può essere indice di un danno testicolare.

GLI ESAMI DA ESEGUIRE:

 L’esame del liquido seminale:

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L’esame del liquido seminale ( o spermiogramma) è il primo esame che consente di stabilire se il partner maschile di una coppia sia effettivamente infertile, se il livello di infertilità sia tale da prendere in considerazione una procedura di riproduzione assistita ed eventualmente verso quale tecnica di riproduzione assistita sia opportuna indirizzarsi.

Costituisce, inoltre, la guida principale per il monitoraggio dell’efficacia della terapia a cui il maschio infertile viene eventualmente sottoposto.

Va precisato che: l’analisi del liquido seminale rimane comunque un’indagine laboratoristica, cioè un insieme di dati che devono essere interpretati nell’ambito del problema clinico del paziente e correlato con le altre eventuali ulteriori indagini effettuate dal paziente nell’ambito di uno specifico iter diagnostico.

E’ pertanto fondamentale che lo spermiogramma sia condotto in ambiente laboratoristico con competenza specifica e da operatori adeguatamente addestrati, nel rispetto degli standard internazionali proposti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO).

La raccolta deve, pertanto, essere eseguita dal paziente rispettando le seguenti raccomandazioni:

  1.  Prima della raccolta del campione per l’analisi, è necessario un periodo di astinenza da eiaculazioni di 2-7 giorni (WHO, 2000), tradizionalmente 3-5 giorni, allo scopo di standardizzare i valori;
  2. La raccolta, salvo casi eccezionali deve essere effettuata tramite masturbazione, presso il laboratorio di esecuzione, in contenitore standard (sterile per esame urine); se la raccolta è effettuata altrove, il campione deve essere consegnato entro 30-60 min dalla raccolta e protetto da escursioni termiche. Devono essere segnalate eventuali perdite di frazioni dell’eiaculato.

Una volta ricevuto il campione dal laboratorio questo:

  1. viene sottoposto ad una valutazione “macroscopica” per la determinazione di una serie di caratteristiche fisico-chimiche, in particolare: volume, pH, aspetto, fluidificazione e viscosità.
  2. Segue la valutazione microscopica per :

          la determinazione della concentrazione di spermatozoi (concentrazione/ml, valore di riferimento WHO > 20 mil/ml;

          concentrazione eiaculato, valore di riferimento WHO > 40 mil/eiaculato),

          motilità (motilità progressiva rapida e lenta > 50%, valore di riferimento WHO)

           morfologia sec. spermiocitogramma (forme atipiche < 70%, valore di riferimento WHO)

  1. Vengono effettuate ulteriori indagini che riguardano:

           la vitalità degli spermatozoi presenti nell’eiaculato (spermatozoi vitali > 70%, valore di riferimento WHO),

          la concentrazione di leucociti (< 1 mil/ml, valore di riferimento WHO),

          la presenza di globuli rossi (normalmente assenti),

          di elementi della linea germinativa spermatogenetica,

          di cellule epiteliali di sfaldamento delle vie genito-urinarie,

          di corpuscoli prostatici

          di zone di eventuale spermio agglutinazione.

L’esecuzione dell’analisi seminale (spermiogramma) può essere accompagnata dalla contemporanea determinazione di altri parametri, per es. la determinazione di anticorpi antispermatozoo, ecc.

La refertazione dell’esame seminale può prevedere osservazioni concernenti l’idoneità del campione raccolto, il numero degli spermatozoi presenti, la loro motilità e morfologia (es. commenti come oligospermia, astenospermia, teratospermia), ma non deve mai esprimere giudizi clinici sulla fertilità del paziente.

E  può mettere in evidenza:

1) OLIGOSPERMIA, cioè un ridotto numero di spermatozoi ( inferiore a venti milioni per ml.);
2) AZOOSPERMIA, cioè la mancanza totale di spermatozoi ;

3) ASPERMIA, che è l’assenza di liquido seminale (per esempio a causa di una ostruzione).
4) ASTENOSPERMIA, ossia quando è ridotta la motilità degli spermatozoi per cui essi non sono in grado di raggiungere l’ovocita a livello tubarico.

5) TERATOZOOSPERMIA:  cioè difetti nella forma cosicchè uno spermatozoo è incapace di penetrare all’interno dell’ovocita

L’esame seminale dovrebbe essere completato con la spermiocultura al fine di  evidenziare eventuali germi presenti e con la ricerca di anticorpi antispermatozoi mediante il test di agglutinazione mista (MAR test)

I dosaggi ormonali:

Il dosaggio dell’ FSH mediante un semplice prelievo di sangue, rappresenta il rilievo fondamentale per l’orientamento diagnostico:

ALTI valori di FSH indicano un danno testicolare primitivo;

BASSI valori associati ad azoospermia o a oligozoospermia severa sono sospetti per un’ipogonadismo ipogonadotropo;  – Valori NORMALI di FSH sono d’altra parte presenti in forme ostruttive e talora in casi di azzoospermia con danno testicolare primitivo.

A completamento dell’indagine ormonale può essere utile il dosaggio di Prolattina; LH e Testosterone.

Gli esami genetici:

L’esame del cariotipo deve essere eseguito in tutti i maschi infertili con un numero di spermatozoi nel seminale inferiore a dieci milioni/ml e ciò in considerazione che le anomalie cromosomiche sono dieci volte più frequenti nei maschi infertili (5,3%) rispetto alla popolazione normale(0,6%).
Lo studio delle Microdelezioni del cromosoma y è consigliato a tutti i soggetti con un numero di spermatozoi inferiore a 5 milioni/ml; l’analisi della letteratura mostra un’incidenza di circa il 10%di microdelezioni nei soggetti azoospermici e del 5-7% dei soggetti oligozoospermici.Non si ritrovano generalmente microdelezioni nei soggetti con seminale normale a riprova che le microdelazioni sono strettamente associate a un danno della spermatogenesi.
Lo studio delle microdelezioni è anche un indice importante per il ritrovamento di spermatozoi nel testicolo o nell’epididimo (TESA,PESA) tramite un ago – aspirato ambulatoriale per poterli poi iniettare negli ovociti tramite la ICSI.

Ulteriori controlli ed esami:

In base agli esiti dell’esame seminale o per sospetti clinici particolari possono essere richiesti dal medico esami strumentali aggiuntivi quali:
Ecografia scrotale e del testicolo, per diagnosticare alcune anomalie tra cui l’agenesia dei vasi deferenti, le patologie dell’epididimo, tumori testicolari misconosciuti, spermatocele etc.
Ecografia trans-rettale per diagnosticare una eventuale agenesia delle vescichette seminali e dei vasi deferenti, patologie prostatiche quali prostatite, ascesso prostatico, ipertrofia prostatica oltrechè forme ostruttive acquisite delle vie seminali distali
Eco-Doppler: per la diagnosi e la valutazione dell’entità di un varicocele.

 

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