Foto di SARA PECORARI
foto di SERGIO MERCANTE
foto di GIOVANNI SARROCCO
foto di ADAMO BRACCINI
Foto di Marco Varchetta – www.marcovarchetta.com
Foto di ROBERTA ZACCURI
Home » L’infertilità femminile

L’infertilità femminile

 

I fattori che determinano l’infertilità femminile sono generalmente riconducibili a 4 fattori:

1)  Fattore endocrino ovulatorio: alterazione del processo ovulatorio

Il fattore endocrino ovulatorio di infertilità comprende una serie di condizioni che si caratterizzano per una alterazione del processo ovulatorio, cioè di quel processo che normalmente ha luogo mensilmente e che porta alla produzione di un ovocita disponibile ad essere fecondato.La funzionalità ovarica e, in ultima analisi la funzione ovulatoria, dipende in parte da un’attività primitiva dell’ovaio e in parte da alcuni stimoli ormonali che originano a livello del sistema nervoso centrale (a livello di una zona del cervello che si chiama ipotalamo) e che attraverso la ghiandola ipofisi (che si trova anch’essa nel cervello) raggiungono l’ovaiostimolando appunto l’ovulazione.

L’ipotalamo è una zona del cervello che svolge importantifunzioni tra cu il controllo degli stimoli emotivi. Per questaragione alcune condizioni legate a stati di ansia o di strespossono talvolta essere alla base di alterazioni dellefunzione ovulatoria.

L’ipotalamo comunica con l’ipofisi che è una ghiandola situata anch’essa nel cranio e che secerne numerosi ormoni tra cui le gonadotropine ossia l’FSH (ormoneFollicolostimolante) e l’LH (ormone luteinizzante) i quali agiscono sull’ovaio regolando lo sviluppo dei follicoli e,conseguentemente, l’ovulazione.

A sua volta il follicolo, man mano che cresce, produce Estradiolo e, una volta che è avvenuta l’ovulazione, il follicolo si trasforma in corpo luteo il quale produce Progesterone.

Questi due ormoni, l’estradiolo ed il progesterone,oltre ad agire a livello della mucosa uterina, agiscono anche a livello dell’ipofisi creando quello che è detto “feed-back negativo”.Attraverso questo feed-back in pratica l’ovaio comunica con l’ipofisi “aggiornadola” sulla sua funzionalità.

Da quanto detto è possibile comprendere come mai i disturbi ovulatori possono dipendere da alterazioni ipotalamiche, ipofisarie od ovariche.

Classificazione dei disturbi ovulatori:

Gruppo I: fallimento ipotalamico ipofisario, cioè donne con amenorrea (assenza di mestruazioni) e assenza di segni di produzione di estrogeni, livelli di prolattina entro i limiti, bassi livelli di FSH, assenza di segni di lesioni anatomiche della regione ipotalamo-ipofisaria.

Gruppo II: disfunzione ipotalamica ipofisariacio, cioè donne con varie alterazioni del ciclo mestruale quali: insufficienza della fase luteale, cicli anovulatori, sindrome dell’ovaio policistico, assenza di mestruazioni, con presenza di produzione di estrogeni e normali livelli di FSH e prolattina.

Gruppo III: fallimento ovarico, cioèdonne con assenza di mestruazioni, assenza di segni di funzionalità ovarica, alti livelli di FSH, valori di prolattina normali.

Gruppo IV: alterazione congenita o acquisita dell’apparato riproduttivo, cioè donne con assenza di mestruazioni che non rispondono alla somministrazione ripetuta di estrogeni.

Gruppo V: Donne con infertilità, iperprolattinemia e lesioni a livello della regione ipotalamico-ipofisaria cioè donne con vari disturbi del ciclo, alti livelli di prolattina e lesioni a livello della regione ipotalamico-ipofisaria.

Gruppo VI: Donne con infertilità, iperprolattinemia e assenza di lesioni a livello della regione ipotalamico-ipofisaria, cioè donne con vari disturbi del ciclo, alti livelli di prolattina senza lesioni a livello della regione ipotalamico-ipofisaria.

Gruppo VII: Donne con assenza di mestruazioni, valori nei limiti di prolattina e segni di lesioni nella regione ipotalamico-ipofisaria:  donne con bassi livelli di estrogeni e valori di prolattina nei limiti

2)    Fattore tubarico

Quando parliamo di fattore tubarico di infertilità intendiamo una serie di condizioni che, in definitiva, comportano una alterazione della pervietà e/o della funzionalità tubarica mono o bilateralmente.

La tube di Fallopio, dette anche salpingi, sono due organi pari, ad aspetto tubulare che originano dalla porzione superiore della cavità uterina e si dirigono lateralmente in prossimità delle ovaie. Esse sono costituite da una parete esterna costituita da un rivestimento epiteliale detto epitelio siroso che riveste uno strato muscolare che a sua volta forma un lume rivestito all’interno da uno strato di tessuto rappresentato da epitelio mucoso (ossia formato da ghiandole).

La lunghezza della tuba è compresa tra i 7 ed i 14 cm, ma in media è circa 10 cm.

Nel complesso possiamo riconoscere nella lunghezza della tuba quattro porzioni:

1) Infundibulo:è il tratto posto più distalmente con una morfologia imbutiforme che termina con delle espansioni digitiformi dette “fimbrie”.

2) Tratto ampollare:costituisce la parte di mezzo e rappresenta più della metà della lunghezza dell’intera tuba.

3) Tratto istmico:situato medialmente rispetto al tratto ampollare;

4) Tratto interstiziale o cornuale:è quella porzione della tuba che si estende all’interno dello spessore della parete uterina e che si continua con l’interno della cavità uterina stessa. Esso ha una lunghezza di circa 1 cm.

Da un punto di vista della loro fisiologia (ossia della loro funzione) le tube uterine non costituiscono un semplice canale di comunicazione tra utero e ovaio (permettendo quindi l’incontro tra la cellule uovo e lo spermatozoo), ma hanno un ruolo attivo nel processo di fecondazione e di trasporto dell’embrione dalla zona ampollare della tuba (ove ha luogo la fecondazione) alla cavità uterina. Tali funzioni delle tube si esplicano essenzialmente mediante:

– motilità tubarica: la parete tubarica è costituita da fibre muscolari che determinano un movimento peristaltico che consente il trasporto degli spermatozoi e della cellula uovo verso il punto ove normalmente ha luogo la fecondazione, cioè il tratto ampollare della tuba. In seguito, sempre grazie a tali movimenti, l’embrione viene trasportato verso la cavità uterina. Tale motilità tubarica risente dell’azione degli ormoni sessuali prodotti dalle ovaie: da un lato gli estrogeni che stimolano la motilità tubarica, dall’altro il progesterone che invece la inibisce. Inoltre tale motilità è anche regolata dalle terminazioni nervose.

motilà delle ciglia vibratili: la superficie interna delle tube è rivestita da un epitelio ciliato ossia da un tessuto ricoperto da alcune estroflessioni filiformi che assomigliano a delle vere e proprie ciglia. Esse sono maggiormente rappresentate a livello del tratto ampollare ed in particolar modo a livello dell’infundibulo e delle fimbrie. La motilità di tali ciglia è responsabile della cattura della cellula uovo da parte delle fimbrie nonchè del suo trasporto a livello dell’ampolla Con il loro movimento le ciglia vibratili spostano anche i fluidi presenti all’interno della tuba stessa. Tali fluidi hanno un’importanza cruciale per il processo di fecondazione dell’ovocita da parte dello spermatozoo. Alcune patologie infiammatorie delle tube (salpingiti) possono determinare la perdita di tali ciglia andando così a compromettere la fertilità della donna

secrezione di fluidi tubarici : I fluidi tubarici sono secreti dalle ghiandole che si trovano nel contesto dello strato che riveste internamente la tuba. Essi sono costituiti da varie sostanze quali mucoproteine, elettroliti ed enzimi. Tali fluidi rivestono un ruolo molto importante nel processo di fecondazione tant’è che la loro produzione aumenta notevolmente in concomitanza della fase ovulatoria del ciclo.

Quando parliamo di patologia tubarica in relazione alle problematiche di infertilità, prendiamo in considerazione una serie di condizioni che in qualche modo possono determinare una alterazione anatomica e/o funzionale delle tube.In pratica a livello anatomico queste condizioni possono determinare quadri di occlusione delle tube, mono o bilaterale, completa o incompleta, o alterazioni della morfologia delle stesse con distorsioni, stiramenti, immobilizzazioni.

Altre volte, pur non determinando alterazioni anatomiche francamente evidenziabili, alcuni quadri patologici possono determinare una alterazione della funzionalità delle tube stesse che si traduce in definitiva in una alterata motilità o in alterazioni delle secrezioni tubariche che possono quindi interferire con il processo di fecondazione e/o di trasporto in utero dell’embrione.

Tra i quadri che più frequentemente possono essere alla base di una patologia tubarica possiamo ricordare:

 a) le patologie infiammatorie del distretto pelvico:

Le patologie infiammatorie del distretto pelvico (PID  dalla definizione inglese Pelvic Inflammatory Disease) sono rappresentate da una serie di condizioni infiammatorie del tratto genitale superiore che coinvolgono in primoluogo le tube (salpingite) e più di rado le ovaie (ooforiti) fino ad interessare anche il peritoneo pelvico (pelvi-peritonite).

In genere questi quadri derivano da un percorso ascendente attraverso gli organi genitali di germi che hannoorigine a livello vaginale (dalla vagina i germi risalgono a livello della cavità uterina e quindi delle tube). In genere il muco cervicale (cioè presente a livello del collo dell’utero) costituisce una barriera che impedisce appunto il diffondersi di microorganismi a livello degli organi genitali interni, ma alcune condizioni quali il verificarsi di aborti,il parto, interventi chirurgici a livello del collo dell’utero o l’inserimento di dispositivi quali la spirale possono inqualche modo alterare tale barriera e consentire il passaggio di germi patogeni.

I germi che più frequentemente sono chiamati in causa al riguardo sono:

Chlamydia trachomatis;

– Neisseria gonorrhoeae;

– Mycoplasma hominis;

– Ureaplasma urealitycum.

Altri germi possono talvolta entrare in gioco ma con minor frequenza.

 La Chlamydia trachomatis è senza dubbio il germe che maggiormente viene chiamato in causa nel determinismo di un danno tubarico che può poi essere alla base di una condizione di infertilità. Si tratta di un batterio intracellulare che è per lo più causa di quadri di infiammazione a livello della cervice uterina i quali però in circa il 70 -75% dei casi sono asintomatici. Ciononostante circa il 20% delle infezioni del tratto genitale inferiore da Chlamydia danno luogo a quadri di malattia infiammatoria pelvica con coinvolgimento delle tube uterine e al riguardo alcuni studi indicano tale microorganismo quale responsabile della maggior parte dei casi di infertilità da fattore tubarico.

Da un punto di vista clinico il coinvolgimento tubarico da parte di un processo infettivo può esprimersi con quadri acuticonclamati (salpingite acuta) ma talvolta può decorrere in modo del tutto asintomatico o quasi. Spesso tali processi infettivi possono poi esitare in quadri cronici (salpingite cronica). La salpingite acuta insorge, in genere, poco dopo le mestruazioni con dolore localizzato in particolar modo a livello dei quadranti infero-laterali dell’addome a carattere ingravescente. Talvolta questi quadri si accompagnano a febbre e alla presenza di perdite vaginali in genere a carattere muco purulento.In alcuni casi all’episodio acuto può far seguito un quadro di salpingite cronicache può anche essere del tutto silente da un punto di vista clinico ma che porta spesso al formasi di fenomeni aderenziali con distorsione del lume tubarico,occlusioni o sub-occlusioni e alterazioni della motilità tubarica. E’ evidente come ciò possa portare ad una perdita della funzionalità tubarica ed all’instaurarsi di un quadro di infertilità.

Da quanto detto finora emerge chiaramente l’importanza della ricerca di eventuali segni di pregressa infezione, in particolar modo da Chlamydia. Al riguardo è possibile eseguire la ricerca specifica degli anticorpi anti-Chlamydia nel sangue. L’importanza di tale test, ed in particolar modo la presenza di immunoglobulinedi tipo G (IgG, indice specifico di una pregressa infezione da Chlamydia) è stata sottolineata da vari studi i quali hanno addirittura evidenziato come essa presenti una accuratezza diagnostica comparabilealla isterosalpingografia nell’evidenziare la presenza di una patologia tubarica.

 L’isterosalpingografia è l’indagine correntemente più utilizzata per la valutazione delle tube. In effetti questo esame consente una valutazione, oltre che delle tube, anche della cavità uterina rilevando eventuali anomalie che possono interferire con l’istaurarsi od il progredire di una gravidanza. In pratica l’esame consiste nell’iniezione all’interno della cavità uterina di un mezzo di contrasto radiologico seguita dall’immediata analisi radiografica. L’impiego delle radiazioni X costituisce una chiaracontroindicazione all’esame in caso di gravidanza per cui, al fine di evitare una gravidanza iniziale, è necessario eseguire l’esame tra il 7 ed il 10° giorno del ciclo, o in alternativa, essere certi che la donna non abbia avuto rapporti a rischio di gravidanza dal momento delle mestruazioni precedenti l’esame.Un altro aspetto importante è l’assenza di infezioni genitali o infiammazioni pelviche per cui, a discrezionedegli operatori, possono essere richieste analisi preliminari (tampone vagino-cervicale, esami ematici) al finedi escludere tale rischio.Da un punto di vista prettamente pratico, si tratta di un esame piuttosto semplice che dura pochi minuti. Uno degli aspetti che maggiormente spaventa le pazienti è quello relativo al dolore percepibile nel corso dell’esame. Al riguardo le condizioni possono essere estremamente variabili in rapporto a vari aspetti quali lasoglia di percezione del dolore, la difficoltà tecnica dell’esame, lo stato di pervietà tubarica. In linea di massima nei casi in cui si abbia una buona pervietà tubarica, non determinandosi un significativoincremento pressorio all’interno della cavità uterina, l’esame è pressoché indolore.

b) l’endometriosi.

3)Fattore uterino

4) Endometriosi:

L’endometriosi è una malattia caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale al di fuori della sua sede propria, cioè al di fuori della parete interna dell’utero.Il tessuto endometriale (endometrio) è infatti quel tessuto che riveste internamente la cavità uterina eche, nelle varie fasi del ciclo, va incontro a profonde modificazioni che culminano nel suo sfaldamento almomento della mestruazione. Tali modificazioni sono determinate dallo stimolo da parte degli estrogeni edel progesterone prodotti dalle ovaie nel contesto del normale ciclo mestruale.Nelle pazienti affette da endometriosi questo tessuto si trova anche al di fuori della cavità uterina sottoforma di focolai più o meno estesi.

Così come il tessuto endometriale, che normalmente si trova all’interno della cavità uterina, anche quelloche costituisce i focolai endometriosici va incontro alle modificazioni cicliche, dando luogo a piccoli sanguinamenti ripetuti al momento della mestruazione e, nei casi in cui l’endometriosi si localizzi a livelloovarico, può facilmente dar luogo al formarsi di cisti con conseguente raccolta di sangue al loro interno(cosidette “cisti cioccolato”). Ovviamente con il susseguirsi delle mestruazioni e del conseguente sanguinamento all’interno della cisti, si ha unprogressivo incremento delle dimensioni della stessa fino al raggiungimento di volumi anche piuttosto elevati (non é infrequente osservare cisti anche di 5-6 e più centimetri di diametro), tali formazioni cistiche vengonodefinite “endometriomi”.Oltre che a livello delle ovaie, l’endometriosi può localizzarsi in varie altre sedi quali i legamenti uterini, letube, il setto retto-vaginale, l’intestino, la vescica, il peritoneo pelvico. In alcuni casi può invece localizzarsi nel contesto della parete uterina, definendo una particolare condizione detta “adenomiosi”.

Nonostante ad oggi non sia ancora del tutto chiaro come l’endometriosi possa essere causa di infertilità, numerosi sono i possibili meccanismi chiamati in causa, tracui:

– alterazioni della follicologenesi e compromissione della qualità ovocitaria;

– l’alterazione della normale anatomia pelvica;

– una alterazione delle funzioni del peritoneo pelvico;

– alterazioni della recettivitá endometriale e delle possibilità di impianto embrionale;

– alterazioni del processo ovulatorio.

L’esame principe per la diagnosi di endometriosi è senza dubbio la laparoscopia diagnostica, in quando permette di visualizzare le lesioni endometriosiche e di confermarne la natura attraverso l’esame istologico di prelievi bioptici.

Ciononostante in alcuni casi lesioni di minime dimensioni, soprattutto se localizzate in profondità, possono sfuggire anche all’esame laparoscopico. Sulla base di tali considerazioni, ed anche tenendo conto dell’invasività e dei seppur rari rischi che la laparoscopia può comportare, il ricorso  a questa indagine chirurgica è in genere supportato da alcuni elementi di sospetto diagnostico di endometriosi.

Sintomi:

Il dolore pelvico è in tal senso uno dei primi elementi da prendere in considerazione. Esso può averecaratteristiche variabili, sia da un punto di vista del tipo di dolore che della sua intensità. In molti casi si tratta di un dolore associato alla fase mestruale (mestruazioni molto dolorose), ma talora ha i caratteri del dolore pelvicocronico che viene spesso descritto come un dolore pulsante o come di un qualcosa che “rosicchia” all’interno del corpo o, ancora, come un dolore che si irradia a livello delle gambe.

Un altro aspetto riguarda il dolore associato ai rapporti sessuali. Al riguardo alcuni studi riportano come l’endometriosi costituisca la più frequente causa di dolore nei rapporti sessuali soprattutto quando essa è localizzata in profondità (setto retto-vaginale)con conseguente importante deterioramento della vita sessuale dei soggetti colpiti.

Un altro sintomo che caratteristicamente si accompagna alla presenza di endometriosi è la “dischezia”, ossia la stitichezza correlata alla difficoltà alla defecazione.Il sospetto diagnostico di endometriosi generato dalla sintomatologia riferita dalla paziente può quindi portareall’esecuzione di ulteriori indagini che possono aiutare nella formulazione definitiva della diagnosi.

L’ecografia pelvica transvaginaleè senza alcun dubbio una delle più importanti indagini in tal senso.

Oltre che dell’ecografia transvaginale, la diagnosi diendometriosi può avvalersi anche di altre metodiche diagnostiche di immagine quali la Risonanza MagneticaNucleare, anche se la sua sensibilità, soprattutto nell’individuare le lesioni più piccole e più profonde, appare non particolarmente elevata ed è tuttora oggetto di discussione.

Oltre che dalle metodiche diagnostiche di immagine, il sospetto diagnostico di endometriosi può essere avvalorato dalla valutazione di alcuni “markers biochimici”, ossia di alcune sostanze presenti nel sangue la cui alterazionesi associa alla presenza della malattia.

Nonostante le numerose ricerche condotte al fine di identificare uno o piùmarkers specifici per l’endometriosi ad oggi nessun marker biochimico è stato validato per la diagnosi specifica diendometriosi.

.

Calcola ON LINE la tua ovulazione

 filigrana

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

kk

 

 

 

kk

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.