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Fibromi e sterilità – Parte prima

 

I leiomiomi uterini conosciuti anche come fibromi o miomi rappresentano la patologia ginecologica benigna più frequente nelle donne interessando circa il 50% della popolazione femminile di età superiore ai trent’anni. Generalmente i fibromi si formano nell’utero, ma possono interessare anche l’ovaio, la vagina e la vulva. Solo raramente si trasformano in tumori maligni (0,1% dei casi), in ogni caso, per quanto benigni, possono compromettere la qualità di vita della donna determinando emorragie, dolori e infertilità, per questo è importante conoscerli meglio. L’origine di queste lesioni è sconosciuta ma è noto che lo sviluppo dei fibromi è ormonodipendente. Sappiamo che non solo gli estrogeni ma anche il progesterone, ovvero entrambi gli ormoni principali del ciclo mestruale hanno un effetto favorente la crescita cellulare dei fibromi che infatti tendono a diminuire di dimensioni all’arrivo della menopausa. È nota l’importanza della predisposizione familiare e l’esistenza di fattori significativamente associati quali l’obesità, il menarca precoce, la nulliparità e l’infertilità. I fibromi sono costituiti da cellule di tessuto fibroso (tessuto di consistenza aumentata e meno elastico rispetto alla muscolatura uterina) e da cellule muscolari lisce dotate di capacità di replicazione. In genere, i fibromi hanno una forma rotondeggiante e le dimensioni possono variare da pochi millimetri a decine di centimetri di diametro. Possono essere singoli o multipli e in base alla loro area di sviluppo e localizzazione rispetto all’utero vengono classificati in:

Peduncolati: sporgono dall’utero rimanendo collegati attraverso un peduncolo di vascolarizzazione
Sottosierosi: situati vicino alla parete esterna e deformano i contorni dell’utero
Intramurali: rappresentano la localizzazione più frequente con sviluppo nello spessore della parete uterina
Sottomucosi: si sviluppano vicino alla cavità endometriale dell’utero (area d’impianto della gravidanza. Il sintomo più frequente causato dalla presenza dei fibromi è rappresentato dalle alterazioni del ciclo mestruale che possono manifestarsi o con un’abbondanza delle mestruazioni o con sanguinamenti intermestruali.
A seconda della localizzazione e delle dimensioni talvolta i fibromi possono generare dolore e determinare disturbi urinari e-o intestinali per compressione sugli organi limitrofi (intestino, vescica). Il primo esame che permette di diagnosticare un fibromioma è la normale visita ginecologica. Ad oggi nella diagnostica strumentale dei fibromi uterini è fondamentale l’ecografia (transaddominale, transvaginale e transvaginale con sonde tridimensionali) che permette di valutare la grandezza e la localizzazione dei fibromi ed è ovviamente utilissima per controllare nel tempo l’eventuale tendenza all’accrescimento. L’accuratezza di tali metodiche fa sì che la risonanza magnetica e la tc siano riservate ad oggi a casi limitati.

Fortunatamente la presenza di uno o più fibromi determina solo in casi limitati la necessità di un trattamento chirurgico. La scelta della terapia e in particolare il trattamento chirurgico dipendono da vari fattori: l’eventuale presenza di sintomi e la loro entità, l’età della paziente, l’eventuale desiderio di gravidanze, il volume del fibroma. Per un fibroma non molto voluminoso, in una paziente che non presenta sintomi, può essere sufficiente tenere una condotta di attesa, limitandosi a dei controlli periodici solitamente a cadenza annuale con visita ed ecografia ginecologica. Al contrario in una paziente sintomatica vanno fatte delle scelte terapeutiche, che possono essere in alcuni casi di tipo farmacologico, e più frequentemente, di tipo chirurgico. La terapia farmacologica può essere utile soprattutto per controllare la tendenza all’emorragia e, se necessario, per far fronte al dolore. Non ci si può aspettare però dalla terapia medica la regressione in termini di dimensioni del fibroma.

Le scelte terapeutiche in caso di presenza di miomi in donne con una storia di sterilità impone invece un attenta valutazione che prescinde spesso dalla presenza o meno di alterazioni del ciclo mestruale e/o dolore associato, infatti anche quando sono asintomatici, i fibromi possono rappresentare una causa insidiosa di sterilità. Sempre più dati dalla letteratura medica dimostrano che la presenza di miomi è in grado di favorire ed instaurare di uno stato di infiammazione cronica a livello uterino che altera la possibilità di impianto della gravidanza. Inoltre in relazione alla posizione e alle dimensioni i fibromi possono impedire per cause ostruttive meccaniche l’incontro tra gli spermatozoi e l’ovocita o la migrazione ed il corretto impianto dell’ovocita fecondato in cavità endometriale. I casi più frequenti di sterilità dovuta alla localizzazione dei fibromi si presentano quando i fibromi sono situati in vicinanza delle tube alterando il trasporto delle cellule riproduttive e quando i fibromi occupano la cavità uterina impedendo di fatto o l’impianto o il regolare accrescimento fetale durante la gravidanza. In questi casi l’indicazione alla rimozione chirurgica per via addominale o per via isteroscopica è mandatoria. L’embolizzazione dei fibromi è un’alternativa, relativamente recente, alla classica via di rimozione chirurgica per quelle donne che non vogliono sottoporsi all’intervento chirurgico tradizionale. Tale metodica prevede l’inserimento di un microcatetere nella vena femorale fino ad arrivare all’arteria uterina. Quindi si iniettano microparticelle che occludono il vaso che nutre il fibroma. L’intervento eseguito in anestesia locale dura 30-60 minuti. I dati presenti in letteratura sembrano però evidenziare il rischio di danno sulla normale vascolarizzazione uterina ed indirettamente anche sulla vascolarizzazione ovarica andando potenzialmente ad alterare la riserva ovarica, di conseguenza è consigliabile ricorrere a tale metodica solo in donne che non desiderano future gravidanza.

Le numerose differenze tra dimensioni, localizzazione sintomatologia ed impatto sulla vita riproduttiva delle donne determinate dalla presenza di miomi obbliga lo specialista ginecologo alla personalizzazione del trattamento medico o chirurgico in base alle caratteristiche e ai desideri della paziente; È pertanto importante riferirsi a centri e a professionisti specializzati nel trattamento dei fibromi in particolare in caso di infertilità;

FONTE: Fondazioneserono.org – Matteo Generali – U.O. Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Ramazzini Carpi (Modena)

Bibliografia

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